优秀文书（2021）鲁0831民初1308号

山东省泗水县人民法院

民事判决书

（2021）鲁0831民初1308号

原告：孙某甲，男，1961年11月16日出生，汉族，居民，住泗水县圣水峪镇某村096号，身份证号：37083119611116****。

原告：孙某乙，女，1989年1月1日出生，汉族，居民，住泗水县圣水峪镇某村116号，身份证号：37083119890101****。

二原告委托代理人（特别授权）：王霞，山东品誉律师事务所律师。

被告：某保险股份有限公司济宁中心支公司；住所地：济宁市任城区；统一社会信用代码：91370800676837****。

负责人：栾某某；职务：总经理。

委托代理人（特别授权）：聂昭韬，山东国曜琴岛（济宁）律师事务所律师。

原告孙某甲、孙某乙与被告某保险股份有限公司济宁中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2022年4月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙某甲及其委托代理人王霞、原告孙某乙委托代理人王霞，被告某保险股份有限公司济宁中心支公司委托诉讼代理人聂昭韬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告孙某甲、孙某乙向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法确认被告于2022年1月28日向原告孙某甲发出的《解约通知书》无效；2、请求人民法院依法确认原告孙某甲与被告某保险股份有限公司济宁中心支公司签订的涉案《某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险》、《某医保通(普惠版)医疗保险》、《某附加质子重离子医疗保险》有效并继续履行；3、请求人民法院判令被告依据《某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险》、《某医保通(普惠版)医疗保险》相关条款的约定支付原告孙某乙重大疾病保险理赔金140000元；4、请求人民法院判令被告依据《某医保通(普惠版)医疗保险》赔付原告孙某乙医疗费用79488.19元。5、请求人民法院判令被告豁免原告孙某甲在原告孙某乙病情确诊之日以后应交纳的各期保险费；6、本案诉讼费用及其他相关费用由被告承担。事实及理由：原告孙某甲与孙某乙系父女关系，孙某乙系孙某甲之女。2019年8月12日，原告孙某甲作为投保人在被告处为原告孙某乙投保《某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险》、《某医保通(普惠版)医疗保险》、《某附加质子重离子医疗保险》等险种，原告孙某甲作为投保人与被告订立《保险合同》，保险合同编号为8808118570380588，被保险人为原告孙某乙，合同生效日为2019年8月13日零时。其中《某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险》的保险期间为终身，基本保险金额为140000元。合同签订后，原告孙某甲依约履行了保险合同并按期交纳了保费。2021年11月21日原告孙某乙因上腹不适在青岛大学附属医院住院治疗，经诊断被确诊为胃恶性肿瘤疾病，目前原告支出各项医疗费用共计79488.19元。原告孙某乙所患疾病为保险合同约定的初患重大疾病，其因患病住院治疗属原被告双方签订的《某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险》、《某医保通(普惠版)医疗保险》约定的保险责任，被告应当按照保险合同约定向原告支付保险金。原告向被告申请理赔后，被告通知原告不承担保险责任并且解除双方保险合同，被告的行为已严重违反《保险法》的相关规定。为维护原告的合法权益，特依据法律的相关规定，向贵院提起诉讼，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。

被告某保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，一、本案保险合同的投保人即原告孙某甲，在投保时故意未履行如实告知义务，答辩人有权解除双方合同并不给付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，投保人孙某甲以孙某乙为被保险人于2019年8月12日在答辩人处投保重大疾病及医疗保险，但被保险人孙某乙在投保前就已身患疾病。其中2018年5月12日孙某乙因“心悸”在青岛大学附属医院门诊就诊，诊断为频发室性早搏；2018年5月15日孙某乙因“心律失常”在青岛大学附属医院门诊就诊；2019年1月6日至2019年1月12日孙某乙在青岛市胶州中心医院住院进行剖宫产手术时被诊断为妊娠期短暂性高血压、主动脉瓣疾患。被保险人孙某乙上述身体异常及病症均系本案保险合同订立时答辩人询问的内容，其既往病史足以影响答辩人拒绝承保或提高费率。故此，答辩人依法有权解除本保险合同并不予支付保险金。二、答辩人在本案保险合同订立时已对免责条款尽到明确说明义务，对于需要询问的事项也进行了充分询问。本案保险合同的订立采用电子投保方式，具体由投保人用自己实名注册的微信经过实名认证后进行投保操作。投保方式设计了足以引起投保人注意的告知和询问等提示内容，但原告未如实告知相关情况，应当驳回原告的诉讼请求。综上所述，原告在投保时故意隐瞒严重病史，严重违反《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条之规定。答辩人解除该保险合同并拒付保险金于法有据。故请人民法院充分查明案件事实并依法驳回原告的诉讼请求。原告诉请的医疗保险金额理算有误，其在向被告申请理赔时与其诉请数额不一致且未按照双方条款约定的比例进行理算，请法庭依法查明。上述答辩意见不作为同意赔付的自认。

根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告孙某甲与孙某乙系父女关系。2019年8月12日，原告孙某甲作为投保人，以原告孙某乙作为被保险人与被告某保险股份有限公司济宁中心支公司签订编号为8808118570380588《个人保险合同》一份，合同生效日为2019年8月13日零时，投保《个人保险合同》险种包括《某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险》、《某医保通(普惠版)医疗保险》、《某附加质子重离子医疗保险》，以上保险合同的年保险费为3330.20元,原告已缴纳2019年、2020年、2021年保险费，其中某常青树（多倍2.0版）重大疾病保险金额为14万元，保险期限为终生，交费期限20年，其他险种交费方式均为年交，投保人依约缴纳了保险费用。同时，在个人情况告知书告知事项中，被保险人一栏均勾选“否”。

某常青树（多倍2.0版）重大疾病保险条款第二条“保险责任”中“重大疾病保险金”约定： 本合同所列的重大疾病分为A、B、C、D、E、F六组，具体分组信息请见重大疾病分组。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止。若被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致初次患本合同所列的两种或两种以上重大疾病，我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。一、首次重大疾病保险金 若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金：（一）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日的已交保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值。给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任；轻症疾病、中症疾病或重大疾病豁免保险费约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病、中症疾病、重大疾病，我们将豁免本合同自轻症疾病、中症疾病、重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。合同第3.5保险金的给付：一、我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。二、我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此收到的损失。保险条款第8条第8.1款约定：一、订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。第8.2款约定：一：我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权就出合同。三、若您故意不履行告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生由严重影响的，对于本合同接触前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；五、我们在订立合同时已经指导您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。保险条款第10条第10.15“重大疾病”约定：指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共100种），应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

某保险股份有限公司医保通（普惠版）医疗保险条款2.2保险责任约定：重大疾病医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗的，我们首先按照一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金年度给付限额后，我们将按以下约定给付重大疾病医疗保险金：一、重大疾病住院医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。二、重大疾病特殊门诊医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（一）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法……我们对于被保险人实际支出的上述合理且必要的重大疾病特殊门诊医疗费用按约定的给付比例给付重大疾病特殊门诊医疗保险金；四、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害意外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于住院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内被保险人实际支出的与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊费用（但不包括上述重大疾病特殊门诊医疗费用与重大疾病门诊手术医疗费用）按约定的给付比例给付重大疾病住院前后门急诊医疗保险金。第2.3条补偿原则及给付标准约定一、本合同适用医疗医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿。不可用于抵扣免赔额。免赔额如下：（一）您为被保险人投保本合同时，一般医疗保险金的免赔额为人民币1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额；三、本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为60%；（三）若被保险人未以参加社会医疗保险身份投保，则约定的给付比例为100%。保险条款第2.5条年度给付限额约定：本合同一般医疗保险金年度给付限额为人民币200万元，重大疾病医疗保险金年度给付限额为人民币200万元。

2021年11月21日至2021年12月5日，原告孙某乙因腹部不适在青岛大学附属医院检查治疗，诊断为胃恶性肿瘤,花费医疗费73238.08元。2022年1月4日-8日，原告孙某乙在青岛大学附属医院进行治疗，诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，花费医疗费6667.18元，个人自付3316.11元。2022年1月26日-1月30日，原告孙某乙在在青岛大学附属医院进行治疗，诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，花费医疗费3935.72元，个人自付部分为1642.51元；原告孙某乙支付门急诊医疗费用1291.49元。原告于2022年1月26日向被告申请理赔，被告以原告孙某乙未如实告知其在妊娠初期频发室性早搏、妊娠期短暂性高血压、主动脉瓣疾患事项为由，于2022年1月28日出具《解约通知书》：1、按《某常青树（多倍2.0版）重大疾病险》条款约定：本公司不承担首次重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：重大过失未履行如实告知义务。2、按《某医保通（普惠版）医疗保险》条款约定：本公司不承担住院医疗保险金赔偿责任，原因说明：其他。解除本合同，不给付保险金。3、按《某附加质子重离子医疗保险》条款约定：本公司不承担质子重离子医疗保险金赔偿责任，原因说明：其他。解除本合同，不给付保险金。理赔后《某附加质子重离子医疗保险》合同终止。此后，原、被告双方协商未果，原告为维护自身合法权益诉至法院。

本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”故对被保险人的身体健康状况，保险人向投保人询问，投保人应如实告知，即保险人的询问义务应先于投保人的告知义务，投保人的如实告知义务是相对应保险人的询问义务的，且投保人告知的范围以保险人询问的范围为限，在保险人没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务。本案原、被告均认可原告系通过网络电子投保，在投保过程中，相关问题的回答均是以“是”或“否”的形式进行，其中“个人情况告知书”的答案是否原告完成或是原告在被告业务员询问后完成，应由被告承担举证责任。首先被告未提供证据证明原告通过网络电子投保的真实过程；其次原告主张是由被告业务员刘萍代替其完成，且被告职员刘萍未对原告进行询问更未对免责条款进行说明，被告亦确认刘萍系其公司职员，而被告虽否认原告的主张，但未提供证据、证人等反证，被告未完成其举证责任。综上，原告在相关文书上签字，不能证明被告履行了询问义务，被告主张原告故意不履行如实告知义务，本院不予支持，被告无权依据上述法律规定免除理赔责任，亦无权以此为由要求解除保险合同，故被告于2022年1月28日向原告所发《解约通知》应为无效，对于原告要求被告继续履行与且签订的合同编号为8808118570380588《个人保险合同》的诉讼请求，本院予以支持。某常青树（多倍2.0版）重大疾病保险条款第2.1条约定，初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种的，按照被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额、已交保费及现金价值之三者中的较大者给付首次重大疾病保险金；该条款第10.15条约定，恶性肿瘤系本合同约定的重大疾病的一种。原告于2021年11月21日至2021年12月5日，原告孙某乙在青岛大学附属医院检查治疗，诊断为胃恶性肿瘤，属于被告应理赔病种。根据原告提交的本案保单的《现金价值表》、交纳保费记录，原告被确诊为恶性肿瘤时，保单的现金价值和已交保费数额均低于保险合同约定的重大疾病基本保险金额140000元，被告应当按照某常青树（多倍2.0版）重大疾病保险条款第2.1条的约定，向原告给付首次重大疾病保险金140000元。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。某保险股份有限公司医保通（普惠版）医疗保险条款2.2保险责任约定：重大疾病住院医疗保险金 若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于被保险人实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用按约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金；2.3补偿原则及给付标准本合同约定的给付比例如下：（一）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，且以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为100%；（二）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，则约定的给付比例为60%；（三）若被保险人未以参加社会医疗保险身份投保，则约定的给付比例为100%；系免除保险人责任的条款，被告在其提供的投保单、保险合同及其基本条款中均未对上述免责条款采取较大号字体、特殊字体、黑体加粗、特殊颜色等足以引起投保人注意的方式进行处理，无法证明其对免责条款尽到了提示义务，亦未提供投保人声明等证据证明其对投保人尽到了说明义务，故其依据以上条款对原告孙某乙不予赔偿的主张本院不予采纳，原告住院实际产生费用78196.7元（73238.08+3316.11+1642.51=78196.7元）。住院前后门急诊医疗保险金1291.49元，某保险股份有限公司医保通（普惠版）医疗保险条款2.2重大疾病住院前后门急诊医疗保险金 若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害意外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，我们对于住院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内被保险人实际支出的与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊费用（但不包括上述重大疾病特殊门诊医疗费用与重大疾病门诊手术医疗费用）按约定的给付比例给付重大疾病住院前后门急诊医疗保险金。原告孙某乙主张的门诊费用1291.49元符合约定支付条件，被告应予支付。

某常青树(多倍2.0版)重大疾病保险约定轻症疾病、中症疾病或重大疾病豁免保险费约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病、中症疾病、重大疾病，我们将豁免本合同自轻症疾病、中症疾病、重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。故原告孙某甲要求豁免其在原告孙某乙确诊之日以后的各期保险费的诉讼请求，本院予以支持。

依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）第六条、第八条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：

一、确认被告被告某保险股份有限公司济宁中心支公司2022年1月28日向原告孙某甲发出的《解约通知书》无效；

二、原告孙某甲与被告某保险股份有限公司济宁中心支公司继续履行双方签订的合同编号为：8808118570380588的《个人保险合同》；

三、被告某保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性付清原告孙某乙首次重大疾病保险金140000元，住院医疗保险金78196.7元，住院前后门急诊医疗保险金1291.49元；

四、被告某保险股份有限公司济宁中心支公司豁免原告孙某甲自2021年11月后的某常青树（多倍2.0版）重大疾病保险保费.

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4593元，减半收取2296.5元，由被告某保险股份有限公司济宁中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向山东省济宁市中级人民法院在线提交上诉状。

本法律文书生效后，负有履行义务的当事人必须依法按期履行生效法律文书确定的义务，逾期未履行的，对方当事人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十六条之规定，在本法律文书确定的履行期限届满之日起二年内，向人民法院申请强制执行。本案立案执行后，人民法院可依法对相关当事人采取限制高消费和纳入失信被执行人名单，并向社会公布，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面予以信用惩戒，并视情况采取罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审　　判　　员　　　张　凤

二〇二二年四月二十日

法　官　助　理　　　王　秀

书　　记　　员　　　张文著